评估急诊患者应用延长和间断输注美罗培南方案的

本期书评编译器和点评，我们邀请到北京协和医院风湿热儿科副主任医师王郝副教授，王郝副教授 2006-2008 年美国风湿热中医深入研究所讲师；2008-2010 当中华中医会风湿热中医联谊会工作秘书；2013 年被选为当中国医师协会风湿热医师联谊会大学生理事会全国委员；发详见 SCI 论文十余篇。

王郝副教授

本期他将编译器的中文翻译解答是：Evaluation of Meropenem Extended Versus Intermittent Infusion Dosing Protocol in Critically Ill Patients ，中文翻译出自：Journal of Intensive Care Medicine 2018，具体编译器内容如下：

背景

脓毒症是 ICU 风湿热患儿得病和幸存者的主要情况。β-亚胺抗病毒被认为是疗程疑似革兰氏阴性（GN）感染的风湿热患儿的第一线专业知识治疗。这些患儿由于栖息于体积减少、心脏移除增强、靶三组织孔洞受损以及细胞内融合转变而转变了口服动力学 (PK)。在药剂效学（PD）各个方面，为了达到最大消毒活性，意味著需要长时间段口服暴露，直到较低菌株之比抑制浓度（MIC）的 100%。这些弊端使得风湿热患儿分析方法β-亚胺类口服的噬糖成为挑战。

最优化β-亚胺的 PK/PD 必须考虑病症的更为严重程度以及风湿热患儿当中观察到的 PK/PD 发生变化。使口服仍未融合部分或基质时间段大于 MIC(fT>MIC) 的一种方法是缩减β-亚胺给药剂之当年的本品时间段。缩减输液（PI）最主要缩减输液（EI）和接下来本品（CI）策略性。EI 被定义为接下来 3 到 4 同一时间段的输液，而 CI 是以恒定速部将接下来 24 同一时间段的断断续续输液。间歇性本品是称之为在短的时间段内得不到一种口服，通常为每天多次得不到β-亚胺 30 至 60 分钟。

最近的深入研究评估各不相同β-亚胺抗病毒，最主要衍生物体、头孢菌素和硫青霉烯抗病毒的噬浆浓度，以 PI(CI/EI) 与间歇本品比较，得出论证，PI 更加能达到 100%fT>MIC。然而，这些深入研究无法考虑到 PI 对病理结果的制约。这些深入研究测量了β-亚胺的噬浆浓度，这对于风湿热患儿是理想的，但在病理生存环境环境当中仍然不可用。

美罗培南常作为专业知识性抗生素用作病原心力衰竭和耐药剂 GN 的风湿热患儿。只有少数小样本深入研究评估了美罗培南 PI 在风湿热患儿当中的病理。这些深入研究仅值得注意精神病医院获得性或呼吸机就其性肺炎或常用 CI 的风湿热患儿，CI 在本机构由于药剂品可靠性弊端而不可行。此外，这些深入研究还发现，对于 MIC 值极低的 GN 生物体患儿，提高最大限度达成部将其所。为了最优化风湿热患儿美罗培南的噬糖，我们 2014 年 3 月在内科风湿热理应病房 (MICU) 当中，开始试行美罗培南缩减本品 (EIM) 解决方案 (第一次噬糖最多 30 分钟，随后每次噬糖最多 3 同一时间段)。

解决方案

本深入研究的用以是比较更为严重脓毒症或病原心力衰竭患儿遵从间歇本品美罗培南（IIM）解决方案与 EIM 解决方案的结果。在新泽西州一个 791 张床的大城市三级中医当中心的 18 张床的 MICU 当中，所有在 2012 年 1 月 1 日至 2014 年 1 月 31 日或 2015 年 1 月 1 日至 2017 年 1 月 31 日之当年下榻 MICU 并遵从美罗培南疗程的患儿大多按时间段顺序进行筛查。设为深入研究的患儿大于 18 岁，开始分析方法美罗培南时下榻 MICU，遵从最多 72 同一时间段的美罗培南疗程更为严重脓毒症或病原心力衰竭综合征。

美罗培南的噬糖，根据我们的 EIM 解决方案，CrCl>50 mL/min 的患儿每 8 同一时间段本品美罗培南 1 g 最多 3 同一时间段。 IIM 解决方案三组当中，CrCl＞50 毫升/分钟的患儿遵从美罗培南 500 mg，每 6 同一时间段本品 30 分钟。根据深入研究解决方案，各不相同体重和各不相同心脏功能的患儿，优化口服噬糖和常用间隔。

结果

总共 667 名患儿当中，共 148 名患儿，52 名（35%）EIM 解决方案患儿和 96 名（65%）IIM 解决方案患儿进行分析方法。总的来说，148 举例患儿的平大多年纪为 68 岁，mAPACHE II 评价为 19 分，SOFA 评价为 6 分，在美罗培南疗程之当年主要疗程有噬管降压口服疗程（80%）和机械充填（47%）。EIM 解决方案与 IIM 解决方案三组在年纪、性别、基线患儿人口统计学（体重、体重称之为数）和病症更为严重程度评价各个方面没有差异性。然而，与 EIM 解决方案三组相比，IIM 解决方案三组有更加多的肾功能不全患儿，如美罗培南疗程开始时详见现为极低的噬浆肌酐（1.4vs 1.1 mg/dL；P =.051）和较低的 CrCl（38vs 53 mL/min；P =.032）。

入 ICU 当年就医天数的当$（1 比 2 天；P =.776）和美罗培南开始当年 ICU 的就医时间段当$（2 比 2 天；P =.753）在 EIM 和 IIM 解决方案三组没有差异性。美罗培南是 42.5% 的患儿当中首选的 GN（革兰阴性菌）抗生素。在 EIM 与 IIM 解决方案三组当中，只有少数患儿在转成美罗培南（9 举例患儿；15%[4/27]vs 9%[5/58]）之当年遵从了不恰当的初始抗 GN 疗程。所有初始 GN 疗程失当的患儿在当两端 1 天（IQR：0.5-2.5 天）内改用美罗培南。两三组间 ICU 总平大多就医天数相近（13 天与 10 天；P = 08）。

只有 30% 的患儿为相符感染源的更为严重脓毒症/病原心力衰竭。黏膜感染是美罗培南最类似的称之为征（35%），其次为菌噬症（13%）。40% 的患儿 GN 培养阳性（EIM 解决方案三组 44%，IIM 解决方案三组 38%，P = 534）。最类似的 GN 菌株为大肠埃希菌（26/59；44%）和肺炎赖氏菌.（16/59；27%）。在可获得的 MIC 原始数据的 37% 的患儿当中，GN 菌株具备低美罗培南 MIC（两三组的 MIC 当$大多

美罗培南的噬糖频部将栖息于有明显差异性，IIM 解决方案与 EIM 解决方案三组相比，疗程开始时心脏噬糖优化部将更加高（65% 对 39%，P =.004）。EIM 解决方案三组当中为首抗 GN 的疗程部将更加高（64% 对 46%，P =.06），但无统计学意义。与美罗培南为首常用的最类似的抗 GN 制剂是苯甲酸类似物类口服（50% 比 38%；P＝195）。美罗培南的疗程时间段（8 天对 7.5 天；P =.795）和 GN 为首疗程（1 天对 1.5 天；P =.61）在 EIM 解决方案三组与 IIM 解决方案三组当中分别相近。

总体而言，30%（45/148）的患儿在 ICU 幸存者。IIM 解决方案三组 ICU 幸存者部将明显较低 EIM 解决方案三组（37%[35/96 举例] 与 19%[10/52 举例]；P =.032；）。根据初步结果的估计制约大小，与 IIM 相比，预计遵从 EIM 的每 6 名患儿将减少 ICU 幸存者部将一人。为了考虑到与 ICU 幸存者部将就其的独立凶险因素，常用 Cox 比举例凶险度来考虑到凶险比（详见 4）。多给定分析方法最主要单因素分析方法的明显给定（美罗培南开始时的 SCr、美罗培南每日噬糖、慢性肝病、SOFA 评价、IIM 三组）。分别在处理过程 2、处理过程 3 和处理过程 4 转换成美罗培南开始时的 SCr、慢性肝病和美罗培南日噬糖。IIM 三组仍未优化凶险比（HR）为 2.379（95% 可信区间：1.174～4.821），P＝016。优化 SOFA 评价后，IIM 三组的 HR 为 3.653（95% 置信区间：1.689-7.918），P =.001（详见 4）。所示 2 说明了了 SOFA 评价优化后的生存环境圆弧。

EIM 解决方案三组的病理有效部将明显较低 46%[44/96 举例]，P = 0005，主要详见现为短的噬管降压药剂接下来时间段（则有 2 天 [IQR：1-4 天] 和 3 天 [IQR：2-6 天]；P = 038）和极低的噬肝细胞两国之间部将，在 EIM 三组（87% 举例（33/38 举例）vs 51% 举例（33/65 举例），n＝001；P＝001）。

疗程过后时的微生物体学有效部将在各三组之间是相近的，在 23%（11/48）患儿当中重复培养证实（详见 3）。从美罗培南开始疗程算起，退烧时间段（3 天 [IQR：2-4 天] 比 2 天 [IQR：1-4 天]；P =.637），肝细胞两国之间时间段（4 天 [IQR：2-7 天] 比 5 天 [IQR：3-8 天]；P =.339），拔管时间段（7 天 [IQR：4-11 天] 比 6 天 [IQR：4-9 天]；P = 1.0）在 EIM 与 IIM 三组当中也分别相近（详见 3）。

深入研究论证

在精神病更为严重脓毒症或病原心力衰竭的 MICU 患儿和具备低 MIC 的 GN 菌株当中，常用 EIM 解决方案得不到美罗培南，ICU 幸存者部将较低且病理治愈部将极低。深入研究详见明，EIM 解决方案的益处不仅值得注意具备极低 MIC 的 GN 生物体的患儿，而且意味著扩展到由于病症更为严重程度而导致 PK/PD 参数转变的风湿热患儿。考虑到这种制约有助于草拟美罗培南在风湿热患儿群体当中的最佳专业知识噬糖策略性。

>> 王郝副教授点评<<

在风湿热患儿当中，为了更佳治果，分析方法β-亚胺类口服的噬糖和本品策略性优化是重要的疗程方法，但 EIM 噬糖策略性和 IIM 噬糖策略性在以当年的深入研究当中，发现了相互矛盾的结果，论证并不清晰。在这个单当中心回顾性深入研究当中，作者比较了风湿热患儿的 EIM 与 IIM 噬糖策略性。这是迄今在风湿热患儿当中比较 EIM 噬糖策略性和 IIM 噬糖策略性的最大深入研究。深入研究发现对于更为严重脓毒症和病原心力衰竭的患儿，EIM 解决方案三组 ICU 幸存者部将明显降低，病理有效部将明显上升，但在微生物体移除部将、ICU 时长段和疗程时间段各个方面两三组没有差异性。

此深入研究当中有特殊性值得高度重视：

1、深入研究支持了对于更为严重脓毒症和病原心力衰竭的患儿，应该常用缩减本品时间段的策略性。

2、与以往深入研究各不相同， EIM 解决方案三组对美罗培南引人注目的 GN 菌株，低 MIC 患儿具备较低的幸存者部将和更加高的病理治愈部将。

3、EIM 三组深入研究其设计和实际常用噬糖都要较低 IIM 三组，虽然是有既往深入研究参考，但本深入研究当中并没有测量噬药剂浓度，这样一来称之为引除了本品时间段外，总噬糖也非常重要。

4、IIM 三组优化更加多的根据肾功能优化噬糖，但深入研究当中没有清楚的详见明肌酐移除部将的近似值方式，风湿热患儿实际肌酐移除部将的发生变化意味著非常复杂，这样一来过低估计移除部将并由此减少口服噬糖。

5、深入研究是在两个各不相同时间段段比较，比如说治果则会有制约。

总之，深入研究让我们更加多的高度重视口服噬糖和本品方式，说明了出各不相同的抗菌口服管理解决方案能明显更佳病理结果。对于风湿热患儿常用美罗培南时，更加大的噬糖和更加长的本品时间段意味著更加有效。

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